Il n’est pas un pays ou presque qui en ce début 2021 n’a pas arrêté sa stratégie vaccinale anti-covid19. L’Union européenne a même lancé sa campagne de vaccination sur son territoire quelques jours avant que 2020 ne se referme. Et bien naturellement, vous avez été nombreux à m’interroger sur ce que la France prévoit pour ses ressortissants à l’étranger. 

Je peux déjà vous indiquer que le gouvernement s’est penché très tôt sur cette question puisque dès le 11 décembre 2020, notre secrétaire d’Etat Jean-Baptiste Lemoyne conviait les parlementaires et plusieurs responsables du ministère à un temps d’échange entièrement consacré à la vaccination. L’objectif fait l’unanimité : assurer un accès à la vaccination le plus large possible. Oui mais comment ? 

Avant de pouvoir faire des propositions, il faut tout d’abord comprendre la stratégie vaccinale en France et les principales stratégies à l’étranger, tirer les leçons des expériences passées, et enfin mesurer les nombreuses difficultés et discerner celles qui sont surmontables de celles qui ne le sont pas.

Une politique vaccinale couvre un territoire, pas une nationalité

L’objectif d’une politique vaccinale est double : protéger individuellement contre le risque d’infection et de complications d’une maladie infectieuse et protéger collectivement contre le risque de transmission d’un agent pathogène, virus ou bactérie, afin de ralentir voire même d’arrêter sa circulation. C’est la vaccination qui avait permis dans un premier temps de réduire les formes graves de variole puis dans un deuxième temps de l’éradiquer totalement au point que le vaccin ne se fait plus : la variole a disparu de la surface de la terre et c’est heureux !

Une bonne politique vaccinale, ne tient pas compte de la nationalité des personnes vaccinées. Elle est organisée pour être adaptée à une situation sanitaire donnée qui tient compte du territoire (son système de santé), de la population ciblée (en fonction de l’âge notamment, du genre ou de la susceptibilité à la maladie), de l’incidence de l’infection (taux de nouveaux infectés), et de sa prévalence (proportion de personnes infectées). De la même manière, vos pays de résidence auront la charge d’organiser une politique vaccinale cohérente avec leur territoire, leur population (dont vous faites partie), et leurs données épidémiologiques propres. 

Des protocoles de vaccination analogues dans le monde entier

Il se trouve qu’un an après l’apparition de la maladie, l’évolution de l’épidémie, ses caractéristiques, les personnes touchées et les impacts sociaux, économiques, sanitaires présentent de grandes similarités au point que les protocoles de vaccination retenus sont analogues presque partout dans le monde et notamment dans notre circonscription. En dehors de l’Indonésie qui (à l’heure où cet article  est rédigé) a choisi de vacciner en priorité la tranche d’âge des 18 -59 ans, la France et les autres pays ciblent en premier les personnes les plus à risque (personnes âgées et personnes vulnérables), puis les soignants, les personnes assurant la securité (police, pompiers, armée, etc) puis enfin tout le reste de la population. 

Toutefois, si cette stratégie vaccinale qui s’adresse à toutes les personnes présentes sur un territoire donné, sans considération de nationalité, statut social ou titre de séjour, est très largement répandue, quelques pays ont choisi d’en exclure les étrangers, y compris parfois même les résidents long terme. Autre décision parfois retenue et qui peut pénaliser certains de nos ressortissants : un prix dissuasif du vaccin. Soulignons ici le choix remarquable de la France, de plusieurs pays européens (par exemple Allemagne, Italie, Danemark, Grande-Bretagne) mais aussi de Singapour, de la gratuité qui concourt à l’efficacité de la couverture vaccinale recherchée en ne laissant personne sur le bord du chemin. 

Pour les Français établis à l’étranger, une montagne de questions

Avec cet objectif mondialement partagé qui est de faire reculer l’épidémie et protéger nos populations, toutes nos populations, avec des stratégies vaccinales similaires, mais des nuances et des mises en œuvre qui pourraient pénaliser nos ressortissants à l’étranger, apparaissent pour le cas des français à l’étranger de nombreuses questions sans réponses à ce jour et sur lesquelles le ministère des affaires étrangères travaille avec l’ambition d’apporter des solutions partout où cela sera possible : dans quels pays la vaccination sera-t-elle interdite aux étrangers ? La France peut-elle en ce cas organiser un envoi de lots de vaccins, puis une vaccination sur place ? Comment en ce cas, surmonter les difficultés logistiques liées aux conditions de transport et de sécurité ? Dans quels pays le vaccin est-il inaccessible car trop cher ?  La France peut-elle négocier un prix plus avantageux avec les autorités sur place ? Le Ministère peut-il débloquer une aide financière ? Quel montant ? Pour qui ? Sur quels critères ? Le programme de vaccination national pourrait-il être accessible aux français de passage en France ? Selon quelle procédure ? Quelques explications permettent de mieux cerner les enjeux.

Un dernier kilomètre très compliqué pour les premiers vaccins disponibles en Europe

Les tout premiers vaccins autorisés en France et en Union européenne sont ceux fabriqués par les laboratoires Pfizer-BioNtech (nom commercial : Comirnaty) et Moderna. Le produit fini est constitué d’un brin d’ARN encapsulé dans une bulle lipidique très fragile qui impose une conservation à très basse température, -80°C pour l’un et -20°C pour l’autre et à l’abri de toute lumière. Il est conditionné en colis qui sont des plateaux de 195 flacons multidoses. Pour le transport jusqu’au centre de vaccination (« le dernier kilomètre ») le colis doit être déstocké du conditionnement à -80°C (mais attention : entre le congélateur à -80°C et le réfrigérateur entre 2 et 8°C, le temps de transfert du plateau à température ambiante (25°C) ne peut excéder 5 minutes !). Une fois transféré dans un réfrigérateur entre 2 et 8°C, le colis peut alors être conservé 5 jours. Mais le temps de transport ne pourra excéder 12 heures à cette température de 2 à 8 °C. Chaque flacon multidose contient 5 doses vaccinales à reconstituer juste avant l’injection avec 1,8 mL de sérum physiologique. Il faut aussi prévoir les seringues, aiguilles et gants qui permettent la manipulation à très basse température des colis et à basse température des flacons. Enfin, une fois le colis arrivé dans un centre de vaccination « au pied du patient », il peut être conservé au maximum 5 jours au réfrigérateur en tenant compte du temps de transport depuis le congélateur. Une fois le flacon ouvert et dilué, la dose doit être injectée dans un délai maximum de 6h. Il faut donc avoir « sous la main » 5 patients prêts à recevoir la vaccination. On voit là que le défi logistique et technique est immense. Transposé à l’envoi de vaccins pour nos communautés à l’étranger avec parfois des escales, des temps d’attente, on mesure l’immense complexité et les risques d’altération du produit à chaque fois que les délais de transfert ou les températures de stockage n’auront pas été respectés.

En 2009, l’échec de la vaccination à l’étranger

S’agissant de l’organisation d’une campagne vaccinale par le ministère des affaires étrangères à destination des Français de l’étranger, nous bénéficions de l’expérience de 2009 avec la vaccination contre la grippe H1N1. Un rapport de la Cour des comptes de septembre 2010 en fait le bilan « Dans les pays équipés de vaccins qui acceptaient la réciprocité, tels les Etats-Unis, la vaccination n’a pas été proposée dans les consulats et les Français ont pu être vaccinés par le système de soins du pays de résidence, même lorsque la vaccination n’y était pas gratuite. Dans la plupart des pays cependant, une campagne a été organisée par les consulats sous l’autorité des ambassadeurs. Les vaccins monodoses livrés en début de campagne (Focetria de Novartis) ont été utilisés dans ce cadre. Sur 1,4 million de Français vivant à l’étranger, 62 800 ont été vaccinés, soit 4,5 %, auxquels il faut ajouter ceux qui ont été vaccinés par leur pays de résidence et dont le nombre ne peut pas être connu ». Le rapport précise aussi que 858 000 doses de vaccin avaient été déstockées pour les communautés françaises à l’étranger et les territoires d’outre-mer (les DOM avaient leurs propres lots comptabilisés avec la métropole). Cette expérience complexe s’est donc révélée un échec cuisant et …coûteux.

Des autorisations indispensables 

Mais 2021 n’est pas 2009 et le virus de la grippe H1N1 n’est pas celui du coronavirus 2019. Alors peut-on envisager une telle campagne vaccinale à l’étranger ? 

La difficulté commence avec l’existence de plusieurs vaccins, faisant appel à des technologies différentes, avec peut-être des indications sensiblement différentes, issus de plusieurs laboratoires. Chaque pays fera le choix souverain du ou des produits finis autorisées sur son territoire et des instances autorisées à les importer. Une ambassade ne pourrait faire entrer unilatéralement sur un territoire étranger des doses de vaccin, quel qu’il soit sans en demander l’autorisation aux autorités locales. Si cette autorisation devait être accordée, il faudrait encore trouver le circuit local de distribution et notamment les médecins prescripteurs puis les personnels autorisés à injecter le vaccin. Ceci dans un contexte où la plupart de nos ambassades dans la 11^ème circonscription, n’ont ni service de santé dédié ni médecin référent, la règlementation de l’exercice de la médecine étant de surcroît une compétence strictement nationale. Et en cas d’effet secondaire rare (même si très exceptionnel à ce stade du développement des vaccins mis sur le marché), à qui serait imputée la responsabilité : aux autorités françaises ou au médecin prescripteur ou au personnel qui aura réalisé l’injection ? 

Le choix d’une ambition réaliste

S’agissant de la stratégie vaccinale, dans chaque pays les ordres de priorité sont définis par les autorités de santé locales sur la base de la situation épidémique observée et de la disponibilité des produits. Une politique sanitaire cohérente exige que la totalité de la population se conforme aux recommandations édictées, indépendamment de la nationalité. C’est pourquoi je recommande à nos ressortissants de suivre le calendrier local de vaccination sans chercher ni à le devancer, ni à le retarder.

S’agissant de la mise à disposition des produits pour les français à l’étranger, nous avons vu qu’acheminer et faire entrer dans chaque pays du monde quelques centaines à plusieurs milliers de doses de vaccins en fonction de la taille de la communauté française locale peut s’avérer périlleux. Il est donc plus raisonnable de s’appuyer partout où cela sera possible sur la campagne de vaccination proposée par le pays. Quitte à envisager une prise en charge du coût du vaccin par le budget d’aide sociale du ministère des affaires étrangères (qui a été exceptionnellement abondé en 2020 pour être porté à 65 millions d’euros au lieu des 15 millions distribués annuellement) de tous nos ressortissants qui seraient en grande difficulté et notamment tous ceux qui bénéficient déjà d’une aide sociale.

La question de l’acheminement de doses de vaccins va se poser de manière aigüe pour les pays dans lesquels le vaccin serait interdit aux étrangers. Il faut commencer par identifier ces pays et c’est pour cela que le Ministère des Affaires étrangères a interrogé tous nos postes sur la stratégie vaccinale retenue localement, pays par pays. C’est sur la base de ces informations que le Quai d’Orsay formulera des propositions de vaccination de certains de nos ressortissants établis hors de France, sous réserve que le pays de résidence donne les autorisations requises.

Vacciner lors d’un passage en France ?

Nous savons combien il est difficile aujourd’hui de voyager entre la France et de nombreux pays hors union européenne. Mais pas impossible. Et vous êtes quelques-uns à avoir pu venir passer quelques jours en France pour les fêtes ou à projeter d’y venir en 2021. Sans doute pourrait-on profiter de ce passage pour proposer une vaccination gratuite à tous ceux qui n’auraient pas accès à la vaccination dans leur pays de résidence (cela supposerait tout de même de séjourner au minimum 3 ou 4 semaines en France le temps de réaliser les 2 injections requises). Ceci ne pourrait pas être envisagé avant l’été 2021, une fois vaccinés les groupes prioritaires. Reste à définir les modalités et un protocole administratif simple afin que les français de passage aient accès à une vaccination complète, sans que ce dispositif ne créé un effet d’aubaine pour d’autres nationalités de passage ; la France est généreuse mais n’a pas vocation à vacciner gratuitement la terre entière !

Et lorsque toutes les difficultés techniques auront été maîtrisées, les craintes de la vaccination surmontées, et finalement la vaccination largement diffusée, se posera sans doute une nouvelle question : quel vaccin pour voyager ? De nombreux pays vont en effet certainement exiger que leurs visiteurs présentent une preuve de vaccination à jour, l’Australie l’a notamment déjà évoqué. C’est une procédure bien connue et éprouvée puisqu’existant depuis plusieurs années pour la fièvre jaune lors de voyages en Afrique et pour une forme de méningite en cas de voyage à la Mecque. Mais en cette année 2021 qui s’ouvre avec tant de formules vaccinales différentes, qui répondent à des technologies différentes et qui présenteront des nuances en terme d’efficacité, le virus SARS Cov 2 nous lance un nouveau défi, celui du choix cornélien d’un vaccin européen, chinois, russe ou américain pour parcourir le monde…Serait-ce une malice de la part de cet ennemi autant sournois qu’invisible pour nous ramener à la vision de Louis Pasteur, notre biologiste national qui mit au point le vaccin contre la rage : « Je crois invinciblement que la science et la paix triompheront de l’ignorance et de la guerre ». Si seulement cette pandémie pouvait servir à ça…